ALLEGATO “B”

Al Sindaco del Comune di Vecchiano
Allo Sportello Unico Attività Produttive

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER LA NOMINA DI UN TECNICO ESPERTO IN ELETTROTECNICA QUALE COMPONENTE DELLA COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA SUI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO DI CUI ALL’ART.141 BIS DEL R.D. 635/1940 - TRIENNIO 2026/2028.

Il/la sottoscritto/a 	
C.F. 	nato/ a 	il 	e
residente a 	Via/Piazza 	n. 	
PEC 	tel. 	
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla selezione per la nomina a componente esperto in elettrotecnica in seno alla Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (C.C.V.L.P.S.).
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali previste per coloro che rilasciano dichiarazioni mendaci, formano atti falsi o ne fanno uso nei casi previsti dal citato
D.P.R. 445/200,
DICHIARA
-	di essere in possesso dei seguenti requisiti generali (barrare la casella):
•	cittadinanza italiana ovvero di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
•	godimento dei diritti civili e politici;
•	assenza di situazioni che compromettano la capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
•	assenza di situazioni di inadempimento nei confronti del Comune di Vecchiano, in relazione a precedenti rapporti giuridici;
•	assenza di conflitto di interesse con il Comune di Vecchiano;
-	di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali (completare):
•	del diploma di Laurea (specificare se vecchio ordinamento, laurea magistrale – 3+2 anni, laurea breve) in 	
conseguito in data 	presso 	

•	del diploma di 		 conseguito in data 	presso 	

-	di essere abilitato/a alla professione ed iscrizione al relativo albo professionale al n. 		dell’Albo Professionale/Collegio/Ordine Professionale 			 della Provincia di______________________________ dal____________________________

-	di essere in regola con gli adempimenti connessi al mantenimento dell’iscrizione all’Albo Professionale/Collegio/Ordine Professionale;
-	di aver fatto parte in qualità di membro della Commissione Comunale o Provinciale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo nei seguenti Enti, per i seguenti periodi:

-	di aver conseguito il Dottorato di Ricerca	 in data 	presso 	

-	di aver conseguito il Master		 in data 	presso 	

-	di aver tenuto la docenza di		 in data 	presso 	

ad oggetto 	
-	Altro

Allega alla presente:
-	Fotocopia dei un documento di riconoscimento in corso di validità.
-	Dettagliato curriculum professionale datato e firmato.

Data 	
Firma

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